번호 제목 아니다 때때로
그렇다
자주
그렇다
항상
그렇다
1 나는 요즈음 전보다 신경질적이고 불안하다.
2 나는 공연히 두려워진다.
3 나는 사소한 일에 당황하고 어쩔 줄 모른다.
4 나는 신경이 극도로 약해져서 마음을 가눌 수 없다.
5 나는 만사가 순조로울 것 같다.
6 나는 손발이 떨리고 안절부절하다.
7 나는 머리가 아프고 목덜미가 무겁거나 혹시 허리가 아프다.
8 나는 이유없이 몸이 약하고 피곤하다.
9 나는 마음이 안정되고 편하게 오래앉아 있을 수 있다.
10 나는 가슴이 두근거린다.
11 나는 어지러워서 고생한다.
12 나는 졸도하거나 졸도할 것 같이 느낄 때가 있다.
13 나는 가슴이 답답하지는 않다.
14 나는 손에 쥐가 나거나 저려서 고생을 한다.
15 나는 소화가 안되어 고생을 한다.
16 나는 소변을 자주 본다.
17 내 손은 보통 덥고 땀이 나지 않는다.
18 나는 얼굴이 쉽게 붉어지고 화근 거린다.
19 나는 쉽게 잠이 들고 깊이 잔다.
20 나는 꿈자리가 사납다.
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번호 제목 아니다 때때로
그렇다
자주
그렇다
항상
그렇다
1 나는 의욕이 없고, 우울하고 슬프다.
2 나는 하루 중 아침에 가장 기분이 좋다.
3 나는 갑자기 울고 싶을 때가 있다.
4 나는 잠을 잘 못자거나 아침에 일찍 깬다.
5 나는 전과 같이 잘 먹는다.
6 나는 이성과 이야기하고 함께 있기를 좋아한다.
7 나는 체중이 준 것 같다.
8 나는 변비가 있다.
9 나는 심장이 평소보다 빨리 뛰거나 두근거린다.
10 나는 별 이유 없이 몸이 나른하고 피곤하다.
11 내 정신은 그 전처럼 맑다.
12 나는 어떤 일이든지 전처럼 쉽게 처리한다.
13 나는 안절부절해서 가만히 있을 수가 없다.
14 나의 장래는 희망적이라고 느낀다.
15 나는 평소보다 짜증이 많아졌다.
16 나는 매사에 결단력이 있다고 생각한다.
17 나는 유익하고 필요한 사람이라고 생각한다.
18 나는 내 삶이 충만하고 의의가 있다고 느낀다.
19 내가 죽어야 남들이 편할 것 같다.
20 나는 전과 같이 즐겁게 일한다.
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번호 제목 전혀
아니다
드물지만
있다
가끔
있다
자주
있다
항상
그렇다
1 원래 마음 먹은 생각보다 더 오랫동안 인터넷에 접속해 있었던 적이 있었는가 ?
2 인터넷 때문에 집안일을 소홀히 한 적이 있었는가?
3 배우자와의 애정관계보다 인터넷에서 더 흥미를 느낀 적이 있는가?
4 온라인상의 친구를 만들어 본 적이 있는가?
5 온라인 접속 때문에 다른 사람이 불평한 적이 있는가?
6 온라인 접속 시간 때문에 성적이나 학교생활에 문제가 있는가?
7 해야할 다른 일을 하기전에 먼저 전자우편을 점검한 적이 있는가?
8 인터넷 때문에 업무능률(학업)이나 생산성에 문제가 있었던 적이 있었는가?
9 누군가가 인터넷에서 무엇을 했느냐고 물었을 때 숨기거나 변명을 하며 얼버무린 경험이 있는가?
10 인터넷에 대한 생각으로 인해 현재 생활상의 어려운 문제를 생각하지 못했던 적이 있는가?
11 인터넷 사용 후 다시 온라인에 접속할 때까지의 기간을 기다린 적이 있는가?
12 인터넷이 없는 생활은 따분하고 공허하며 재미없을 것이라고 두려워한 적이 있는가?
13 온라인에 접속했을 때 누군가가 방해를 한다면 소리를 지르거나 화를 내거나 귀찮은 듯이 행동한 적이 있는가?
14 밤늦게까지 접속해 있느라 잠을 못 잔 적이 있는가?
15 오프라인 상태일 때 인터넷에 정신이 팔려있거나 다시 온라인에 접속해 있는 듯한 환상을 느낀 적이 있는가?
16 온라인에 접속해 있을 때 "몇 분만 더"라고 말하며 시간을 허비한 적이 있는가?
17 온라인 접속시간을 줄이려고 노력했지만 실패한 적이 있는가?
18 온라인 접속시간을 숨기려 한 적이 있는가?
19 다른 사람과 밖으로 외출하려고 하기보다 온라인 상태에 더 머무르기 위해 접속하려고 한 적이 있는가?
20 오프라인 상태일 때에는 우울하고 침울하며 신경질이 되었다가 다시 온라인 상태로 오면 이런 감정들이 모두 사라진 적이 있는가?
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번호
제목 아니오
1 경제에 큰 타격을 줄만한 금액을 도박에 걸어 본적이 있나요?
2 도박을 할 때 흥분을 유지하기 위해 더 많은 돈을 걸어야 할 필요가 있나요?
3 도박에서 잃은 돈을 찾기 위해 다음날 또 도박을 한 적이 있나요?
4 도박을 하기 위해 돈을 빌리거나 가지고 있던 물건을 판적이 있나요?
5 스스로 자신의 도박행동이 문제가 있다고 느끼나요?
6 도박 때문에 스트레스나 불안감 같은 건강상의 문제를 경험했나요?
7 본인의 의사와 상관없이, 주위에서 자신이 도박에 너무 큰 돈을 건다거나 도박문제가 있다는 말을 종종 듣나요?
8 도박으로 인해 본인이나 가족이 경제상의 어려움을 격은 적이 있나요?
9 자신이 도박하는 행동이나 도박 후의 결과에 대해 죄책감을 느낀 적이 있나요?
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번호
제목 아니오
1 주변에 일어나는 일을 확실하고 명료하게 이해하기가 어렵다.
2 가끔 내 청력이 너무 민감해지면서 보통 소리들이 매우 크고 날카롭게 들릴 때가 있다.
3 나는 가끔 다른 사람들에게는 안 보이는 어떤 것들을 눈으로 볼 수 있다.
4 그럴리가 없는데 가끔 어떤 사건이나 방송들이 나와 연관이 있는 것 같다.
5 사람들이 말을 길게 하면 말뜻을 정확히 이해하기 어렵다.
6 뭔가를 분명히 들었는데도 내가 혹시 상상한 것이 아닌가 하는 의심이 가끔 든다.
7 테이블이나 의자 같은 평범한 물체가 가끔 이상하게 보일 때가 있다.
8 가끔 나에 대한 음모가(모함) 있다는 느낌이 든다.
9 나는 가끔 다른 사람들에 대한 못된 평을 한다.
10 나는 종종 매우 평범한 말의 의미를 곰곰이 생각해야한다.
11 때때로 내 생각, 감정 또는 행동이 다른 존재에 의해 지배되어지는 것 같다.
12 때때로 내가 움직일 때 내 사지를 제대로 느낄 수 없다.
13 내 생각을 누가 지켜보는 것 같다.
14 텔레비젼을 볼 때 화면과 대화를 따라가면서 동시에 줄거리를 이해하기가 어렵다.
15 종종 나는 나도 모르게 어떤 소리들을 목소리로 여긴다.
16 가끔 내 몸의 일부가 실제 크기보다 작게 보인다.
17 주변의 물건들이 어떤 특별한 의미가 있는 것처럼 놓여져 있을 때가 있다.
18 나는 때때로 약간 나쁜 마음을 먹을 때가 있다.
19 평범한 말들이 가끔 특별하고 이상한 의미를 가질 때가 있다.
20 가끔 존재하지 않는 사람이나 영적 존재(신, 천사, 악마)의 목소리를 내면적으로 들을 때가 있다
21 작은 부분이 전체보다 더 두드러지게 보일 때가 있다.(예: 손에서 손가락이 두드러지게 보임)
22 다른 사람은 인식할 수 없는 특별한 사인이 내게 은밀히 전달될 때가 있다.
23 어쩌다가 내가 거짓말을 하게 되는 때가 있다.
24 나의 습관 중 많은 것들을 잊어버렸다.
25 내 내면의 목소리를 마치 다른 사람이 내게 이야기하듯이 뚜렷이 들을 때가 있다.
26 잠시 동안 내 신체가 변형되는 느낌을 가졌다.
27 종종 내 주변에 뭔가 이상하고 심상치 않은 일들이 벌어지고 있다는 느낌을 갖는다.
28 때로 나는 당장 해야 할 어떤 일들을 미룬다.
29 가끔 내가 만난 사람들을 나중에야 내가 잘 알고 있는 사람이라는 것을 깨닫게 된다.
30 때로는 다른 사람이 내 생각을 빼앗아가는 것 같다.
31 주변 사람들이 바쁘거나 말을 하면 나는 이미 내 내면의 평정을 종종 잃어버린다.
32 어떤 사람들은 내 생각을 특별한 방식으로 읽을 수 있다
33 어떤 일들이 내 생각대로 되지 않으면 나는 가끔 기분이 나빠진다.
34 내가 대화에 적극적으로 참여해서 내 생각을 반영하는 것은 무척이나 힘들다.
35 흔하고 친숙한 소리들이 가끔은 이상한 방식으로 변해서 들린다.
36 어떤 특수한 상황에서 나는 다른 사람들의 생각을 읽을 수 있다.(예: 텔레파시를 통해)
37 나는 이미 어떤 의미 있는 폭로가 시작되고 있음을 느낀다.
38 사람들이 내게 말을 할 때 나는 그 말의 의미를 정확히 파악하는데 종종 어려움이 있다.
39 가끔 나는 기억상실이 있는데 그 순간에 내 주변에 무슨 일이 일어났는지 모른다.
40 나는 모든 질문들을 가능한 한 정확하게 대답하였다.
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